ANKIETA
w związku z planowanym złożeniem wniosku o dofinansowanie przez Gminę Miejską Świeradów-Zdrój 
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020 Oś priorytetowa 3 Gospodarka niskoemisyjna działanie 3.1 „Produkcja i dystrybucja energii ze źródeł odnawialnych – konkurs horyzontalny” przeprowadzamy ankietyzację mającą na celu określenie zainteresowania montażem instalacji fotowoltaicznej (ankieta dotyczy budynków jednorodzinnych).
Osoba która zdecyduje się na montaż instalacji zobowiązana będzie do pokrycia wkładu własnego dotyczącego całkowitych kosztów montażu instalacji w wysokości min. 15% oraz do utrzymania instalacji w okresie trwałości projektu wynoszącym 5 lat od zakończenia całej inwestycji w ujęciu Gminy
Imię i nazwisko  	 	
Adres zameldowania/zamieszkania 	 
 	
Adres montażu instalacji fotowoltaicznych  (jeżeli inny niż wyżej) 	 	
Numer telefonu	 	
Adres e-mail 	 	
Tytuł prawny do nieruchomości (własność, użytkowanie wieczyste) 	 	
Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego (m2) 	 	

*Budynek  	w budowie/istniejący* 	
*Rodzaj budynku 	mieszkalny / mieszany (tj. mieszkalno-gospodarczy)* 	
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której zlokalizowany jest budynek 	Nr ewid. działki ……..………………, obręb 
………………………………………..……………… 	
Czy uczestnik posiada dokumentację techniczną dachu (projekt, rzuty), jeżeli TAK to jaką ? 	TAK/NIE*,  JAKA ? 
……………………………………………………………………………… 	
Rodzaj konstrukcji dachu 	jednospadowy/dwuspadowy/kopertowy* 	
Rodzaj pokrycia dachu 	dachówka/blachodachówka/papa/inny* (napisać jaki) 
 
………………………….……….……………………. 	
Kąt pochylenia południowej połaci dachowej do poziomu (w ⁰) 	 	
Powierzchnia POŁUDNIOWEJ połaci dachu w m²  
(panele będą montowane wyłącznie na południowej połaci dachu) 	…………………………………….. m² 	
Powierzchnia przeznaczona na instalację fotowoltaiczną na połaci dachu [m²] lub na gruncie*	 	
Zainstalowana moc przyłączeniowa (kW) (z umowy zawartej z Zakładem 
Energetycznym) 	 	
Dane z faktury za energię elektryczną za dwa ostatnie okresy rozliczeniowe (półroczne) 	Pierwsze półroczne 
 	Drugie półroczne 	
Ilość zużywanej energii elektrycznej wyrażona w kWh (łącznie)  	 
 
……………………kWh 	 
 
……………………kWh 	

Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie 
domowym, na budynku którego montowana będzie instalacja fotowoltaiczna (zgodnie z deklaracją na odbiór odpadów komunalnych) 	 	
Oczekiwana moc zainstalowana (kW) 	 
2 kW       2,5 kW       3 kW        3,5 kW         4 kW       4,5 kW        5 kW   	
Czy w planowanym pod instalację budynku prowadzona jest działalność gospodarcza lub agroturystyka 	 
TAK/ NIE* 	

Zasady konkursu przewidują dofinansowanie następujących prac:
1) wydatki dot. projektowania oraz nabycia mikroinstalacji OZE i prac budowlanych związanych z jej montażem,
2) wydatki dot. przyłącza energetycznego (jeśli jest wymagane),
3) wydatki dot. odbioru instalacji OZE (w przypadku robót budowlanych kwalifikowalne do dofinansowania mogą być wydatki niezbędne do celów montażu mikroinstalacji, nie przekraczające 50% dofinansowania określonego grantu).
Powyższa ankieta ma charakter deklaratywny i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania.  
 
Oświadczam, że: 
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane  z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych  osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). 
2.	Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez osobę wyznaczoną przez Gminę Miejską Świeradów-Zdrój możliwości technicznych montażu instalacji fotowoltaicznej na budynku/posesji wskazanej przeze mnie w deklaracji. 
 
………………, dnia …..….........…  2016 r. 	          ………………......................……… 
(miejscowość i data)                                        	 	       (czytelny podpis)